Migotanie przedsionków - cichy zabójca czai się za progiem...
Czy miałeś kiedyś taki sen ...
Budzisz się rano, otwierasz oczy i okazuje się, że jest to jedyna rzecz, którą możesz zrobić.
Nie możesz wstać z łóżka a nawet przewrócić się na bok, połowa twego ciała po prostu nie działa. Usiłujesz zawołać o pomoc, ale z Twoich ust wydobywają się słowa, które kompletnie nie mają sensu! Serce wali jak oszalałe! CO SIĘ DZIEJE!!???
I jeśli budzisz się zlany zimnym potem, okazuje się, że miałeś szczęcie, po to był TYLKO sen.
Dla wielu osób niestety jest to rzeczywistość. Smutna i nieodwracalna. Część ich mózgu umarła i nic się z tym już nie da zrobić...
A wszystkiemu jest winne serce....
Ale zacznijmy od początku!
Serce jest narządem, którego główną funkcją jest przepompowywanie krwi na potrzeby całego organizmu. Składa się z dwu przedsionków i dwu komór. Krew napływa żyłami do przedsionków z których w wyniku ich skurczu jest przemieszczana do komór. Następnie w skutek skurczu komór jest wypychana z serca do aorty lub tętnicy płucnej.
Synchronicznie następujący po sobie skurcz przedsionków i komór zapewnia optymalną pracę serca (jest to prawidłowy rytm serca - nazywany rytmem zatokowym).
Migotanie przedsionków (AF - atrial fibrillaton) lub trzepotanie przedsionków (AFlu - atrial flutter) jest stanem, w wyniku którego przedsionki w praktyce nie kurczą się, nie biorąc udziału w pracy serca zaś komory kurczą się nieregularnie i chaotycznie, często w nie wystarczającym stopniu napełnione krwią.
Ale co tak na prawdę ma to wspólnego z mózgiem??
Wyobraź sobie rzekę meandrującą po równinie. Środkiem płynie leniwie nurt ale w zakolach rzeki woda stoi.
Podobnie jest w sercu. Jeśli przedsionki w przestaną się kurczyć i w sposób aktywny wtłaczać krew do komór okaże się, że w pewnych strukturach anatomicznych ( uszku lewego przedsionka) krew nie płynie. A jeśli nie płynie - to krzepnie!
Jeśli taka skrzeplina powędruje z prądem krwi - to jedne z pierwszych naczyń odchodzących od aorty (głównej tętnicy wyprowadzającej krew z serca) są to te, które prowadzą do mózgu! Katastrofa gotowa!
W czasie trwania migotania przedsionków Pacjent może odczuwać nierówne bicie serca (nie dzieje się tak zawsze), część aparatów do pomiarów ciśnienia może sygnalizować „arytmię”. Należy pamiętać, że nierówna praca serca nie zawsze oznacza wystąpienie napadu migotania przedsionków - stan ten może być rozpoznany wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny koniecznie na podstawie zapisu EKG.
Aby zapobiec udarowi u pacjentów u których ryzyko jego wystąpienia jest podwyższone podaje się leki przeciwkrzepliwe.
Każdorazowo decyzja o dołączeniu (lub nie dołączaniu) leczenia przeciwkrzepliwego jest podejmowana przez lekarza na podstawie oszacowania indywidualnego ryzyka konkretnego Pacjenta. Na chwilę obecną zaaprobowane są dwa rodzaje leczenia przeciwzakrzepowego (inaczej antykoagulacji) - za pomocą leków z grupy antagonistów witaminy K (inaczej VKA - preparaty Acenokumarol lub Warfin) lub preferowanych tzw. nowych doustnych antykoagulantów (inaczej NOAC - preparaty Xarelto, Pradaxa, Eliquis - stan na 2019r).
W przypadku preparatów z grupy VKA dawkę leku dobiera się indywidualnie dla każdego pacjenta kontrolując wskaźnik INR (zalecane wartości INR pomiędzy 2.0-3.0; INR < 2.0 = za mało leku = krew „za gęsta”; INR > 3.0 = za dużo leku = krew „za rzadka”).
Kontrola INR odbywa się na początku leczenia co kilka dni, po ustaleniu dawki leku nie rzadziej niż 1 x w miesiącu. Wynik INR odpowiadający stopniowi rozrzedzenia krwi może zmieniać się zależnie od diety (zawartości witaminy K w jedzeniu) i stosowania innych leków. Leczenie to choć tanie, nie jest obecnie preferowane z uwagi na niższą w porównaniu do NOAC skuteczność
Dawka preparatu z grupy NOAC jest ustalana w zależności od czynności nerek z na podstawie oceny stężenia kreatyniny a najlepiej wyliczenia klirensu kreatyniny (metoda dokładniejsza). Kontrolne badania krwi (morfologia, kreatynina, transaminazy) badane są co 3-12 miesięcy, nie celowe jest oznaczanie INR. Leki z grupy NOAC są preferowane z uwagi na ich lepszą skuteczność i bezpieczeństwo, niestety obecnie są one istotnie droższe.
Nie u każdego Pacjenta ryzyko udaru mózgu jest jednakowe
Aby zobiektywizować ocenę stanu zdrowia, wprowadzono zestandaryzowane ankiety i wielkość ryzyka ocenia się za pomocą skali CHA2DS2-VAS.
-
Niewydolność serca / dyfunkcja lewej komory - 1 pkt
-
Nadciśnienie tętnicze - 1 pkt
-
Wiek >/= 75 lat 2 pkt.
-
cukrzyca - 1 pkt
-
przebyty udar / przemijające niedokrwienie mózgu / zakrzep / zator - 2 pkt
-
choroba naczyniowa (przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie) - 1 pkt
-
wiek 65–74 lat - 1 pkt
-
płeć żeńska - 1 pkt
Skala CHA2DS2-VASc wyodrębnia trzy kategorie ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu w migotaniu przedsionków:
-
wynik 0 oznacza małe ryzyko udaru
-
wynik 1 oznacza umiarkowane ryzyko udaru
-
wynik ≥2 oznacza duże ryzyko udaru.
Największe ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu występuje u chorych z migotaniem przedsionków, u których już wcześniej rozpoznano udar mózgu lub przejściowe objawy niedokrwienia mózgu oraz u chorych w wieku powyżej 75 lat.
Jeden punkt w skali CHA2DS2-VASc oznacza ryzyko 1,3-2% incydentów zakrzepowo-zatorowych na rok, 3 punkty – 3,2% na rok, 6 punktów – 9,8% na rok, zaś maksymalne 9 punktów daje wskaźnik 15,2% na rok. Szacuje się, że tylko ok. 10% chorych z migotaniem przedsionków nie ma wskazań do przewlekłej antykoagulacji, a roczne ryzyko wystąpienia udaru mózgu w tej grupie wynosi około 0,5%.
Inne powikłania migotania przedsionków najczęściej związane są ze zbyt szybką lub zbyt wolną pracą serca. W wyniku zbyt szybkiej pracy serca utrzymującej się w dłuższym okresie czasu może dojść do jego niewydolności (objawy: duszność, obrzęki, pogorszenie wydolności fizycznej). Zbyt wolna praca serca / przerwy w pracy serca mogą prowadzić do omdleń i wymagać wszczepienie stymulatora serca.
Postępowanie w migotaniu przedsionków
W przypadku pierwszego w życiu napadu migotania przedsionków dążymy do identyfikacji i wyleczenia przyczyny które je sprowokowało a następnie do przywrócenia rytmu zatokowego (inaczej kardiowersji) za pomocą leków lub impulsu elektrycznego.
Jeśli chory był skutecznie leczony przeciwzakrzepowo i istnieje pewność, że migotanie nie trwa dłużej niż 48 h zwykle możliwa jest próba natychmiastowej kardiowersji (pacjent musi być min 6h na czczo).
W innych wypadkach niezbędne jest minimum 3 tygodniowe przygotowanie lekami rozrzedzającymi krew (w przypadku leczenia VKA przed zabiegiem wymagane jest okazanie wykonywanych co tydzień 3 kolejnych oznaczeń INR z wynikiem między 2,0 a 3,0; w przypadku leczenia NOAC deklaracja Chorego że lek był stosowany w tym czasie nieprzerwanie w odpowiedniej dawce i zgodnie z zaleceniami).
Kardiowersja odbywa się w warunkach szpitalnych umożliwiających monitorowanie pracy serca.
Po umiarowieniu są są stosowane odpowiednie leki (antyarytmiczne) zapobiegające jego nawrotowi. U części chorych u których wcześniejsze leczenie nie było skuteczne wykonywany jest zabieg polegający na wewnątrzsercowej izolacji ujść żył płucnych (uznawanych za miejsce powstawania migotania przedsionków) lub tzw cieśni trójdzielno - żylnej ( w przypadku trzeporania przedsionków) nazywany ablacją podłoża arytmii.
W przypadku utrwalonego migotania przedsionków (czyli takiego, którego nie da się odwrócić) skupiamy się na utrzymaniu optymalnej częstości serca (55-75/min w spoczynku i < 120-130/min w czasie wysiłku). W tym wypadku bezcelowe jest stosowanie silnych leków antyarytmicznych które mogły być wcześniej stosowane w celu zapobiegania napadom.
O czym warto pamiętać?
-
Spis wszystkich leków (koniecznie nazwa i dawka leków przeciwzakrzepowych) najlepiej mieć zawsze przy sobie wraz z dokumentami. W przypadku wypadku może to uratować życie!
-
Wizyta u lekarza - każdorazowo wszystkich lekarzy do których przychodzimy należy informować o nazwie, dawce i dawkowaniu przyjmowanych leków przeciwzakrzepowych (oraz wszystkich innych leków) - najlepiej okazać spis wszystkich AKTUALNIE przyjmowanych preparatów. Jest to ważne aby nie doszło do interakcji / dublowania leków zalecanych przez różnych lekarzy. Ponadto w razie stosowania VKA (Acenokumarol, Sintrom, Warfin) proszę okazać ostatni wynik INR zaś w przypadku NOAC (Xarelto, Pradaxa Eliquis) wynik stężenia kreatyniny w surowicy.
-
Kolejny napad migotania przedsionków który nastąpił po dłuższej przerwie - indywidualne zalecenia odnośnie postępowania każdych chory powinien otrzymać od swojego lekarza. W większości wypadków nie będzie błędem przyjęcie dodatkowej dawki leków antyarytmicznych stosowanych na codzień. Jeśli mimo to napad utrzymuje się > 12 h wskazana jest konsultacja u lekarza prowadzącego / POZ lub w Izbie Przyjęć najbliższego szpitala.
-
Napad migotania przedsionków przebiegający z bólem w klatce piersiowej lub utratą przytomności - wskazane jest pilne zasięgnięcie pomocy Pogotowia Ratunkowego.
-
Planowy prosty zabieg chirurgiczny, okulistyczny lub stomatologiczny - należy zmodyfikować leczenie przeciwkrzepliwe (VKA lub NOAC) utrzymując wszystkie inne leki. Szczegółowe wskazówki o sposobie postępowania są udzielane przez lekarza przeprowadzającego zabieg lub lekarza prowadzącego.
- w przypadku stosowania nowych doustnych antykoagulantów (NOAC) najczęściej wystarczy nie przyjmować leków w okresie doby poprzedzającej zabieg oraz w dniu zabiegu oraz przyjąć kolejną dawkę leku rano następnego dnia po zabiegu. W tym wypadku nie stosuje się zastrzyków z heparyny jako leczenia pomostowego, standardowo nie oznacza się również parametrów układu krzepnięcia w tym INR.
-
w przypadku stosowania antagonistów witaminy K (VKA) wymagane jest ich odstawienie na minimum 5 dni przed zabiegiem. W tym czasie należy przyjmować zastrzyki z heparyny. W dniu zabiegu lub dzień wcześniej wskazane jest oznaczenie INR. Po zabiegu dołącza się VKA w dawce wysycającej (wyższej niż standardowo stosowanej w leczeniu podtrzymującym) „na zakładkę” z heparyną (zwykle przez 3 dni). Po tygodniu koniczne jest ponowne oznaczenie INR i weryfikacja dawki VKA.
Słowniczek użytych skrótów
VKA - lek z grupy antagonistów witaminy K - np. Warfin, Acenokumarol, Sintrom
NOAC - lek z grupy nowych doustnych antykoagulantów - Xarelto, Pradaxa, Eliquis
INR - parametr oznaczany z krwi opisujący stopień „rozrzedzenia” krwi używany w czasie leczenia VKA. U osoby nie leczonej INR jest zwykle w granicach 0,8-1,2. W przypadku leczenia migotania przedsionków tak dobiera się dawkę leku aby INR był w granicach 2,0-3,0.
INR < 2,0 = krew „za gęsta” = większe ryzyko udaru = za mało leku
INR > 3.0 = krew „za rzadka” = większe ryzyko krwawienia = za dużo leku
02/04/2019